第３号様式（第３条関係）

有料公園施設使用申請書

　　　年　　　月　　　日
下郷町教育長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請人（所属団体／使用責任者）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　（ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　）

下郷町公園条例第５条第１項及び第２項の規定により、有料公園施設を使用したいので下記のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記　　　　　　※　　　内は教育委員会で記入する。
使用目的	

使用期間	
　　年　　月　　日（　　　）　午前・午後　　　　時　　　分から
　　年　　月　　日（　　　）　午前・午後　　　　時　　　分まで	
使用者区分別
（予定）人員		児童・生徒	一　　般	
合　　計	
		町　　内	町　　外	町　　内	町　　外		
	男						
	女						
	計						

コミセン

公園関係

使用箇所
　（該当に☑）		
□アリーナ半面　　　□アリーナ全面　　　□会議室１　　　□会議室２　
□会議室３　　　　　□研修室　　　　　　□その他（　　　　　　　　　）	
		
□多目的芝生広場　　　　□テニスコート　　　　　□ゲートボール場
□パークゴルフ場　　　　□パークゴルフ用具レンタル（　　　　　セット）
□コミュニティビレッジ　□キャンプ場　　　　　　□テント（　　　　張）
□野球場　　　　　　　　□野球場照明施設　　　　□その他（　　　　　）	
使用器具及び数量		
申請のとおり許可してよろしいか伺います。　　　　　　　　　　　　　　	※使用料　　　　　　　円	
教 育 長	教育次長	係　　長	係　　員	受付担当