様式第４号（第４条関係）

減免申請
減免決定（却下）通知

公園使用料　　　　　　　　　　　　　書

年　　 　月　　　日
下郷町教育長　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請人（所属団体／使用責任者）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　下郷町公園条例第８条の規定により、公園使用料の減免を受けたいので下記のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記　　       　※　　　内は教育委員会で記入する。
使用目的	
	
使用期間	
　  年　　月　　日（　　　）　午前・午後　　　　時　　　分から
　　年　　月　　日（　　　）　午前・午後　　　　時　　　分まで	

コミセン

公園関係

使用箇所
　		□アリーナ半面　　　□アリーナ全面　　　□会議室１　　　□会議室２　
□会議室３　　　　　□研修室　　　　　　□その他（　　　　　　　　　）	
		□多目的芝生広場　　　　□テニスコート　　　　　□ゲートボール場
□パークゴルフ場　　　　□パークゴルフ用具レンタル（　　　　　セット）
□コミュニティビレッジ　□キャンプ場　　　　　　□テント（　　　　張）
□野球場　　　　　　　　□野球場照明施設　　　　□その他（　　　　　）	

申請理由	　□（１）町及び教育委員会が主催する事業　「全額免除」
　□（２）町及び教育委員会が共催する事業　「全額免除」
　□（３）町内に所在する保育所、小学校、中学校が実施する事業　「全額免除」
　□（４）町及び教育委員会が参画して組織する実行委員会、協議会等が主催
する事業　「全額免除」
　□（５）町内のスポーツ少年団が主催する事業　「全額免除」
　□（６）町のスポーツ協会及びその加盟団体が主催する事業　「全額免除」
　□（７）その他町長が必要と認める場合　「２／２以内」	
減免決定区分	□下郷町公園条例施行規則第４条第１項の「　　」に該当	「　　　　」減免	
	□却下（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
納付決定額	　　　　　　　　　　円（使用料　　　　 　　円　－　減免額　　　　　 　円）	
教 育 長	教育次長	係　　長	係　　員	受付担当	

年　　　月　　　日付けで申請のありました使用料減免については、許可（却下）します。

下郷町教育長　　　　　　　　　　　　　㊞