介護保険　住所地特例被保険者台帳
年　　月　　日作成　	
	被　　　　保　　　　険　　　　者	被保険者番号														
		フリガナ				
		氏名		生年月日	年　　月　　日		
				性　　別	男　　　・　　　女		
		住所地特例適用前住所	〒		
		住所地特例終了後住所	〒		
			
		施設名称	施　　設　　所　　在　　地	入　退　所　年　月　日	住所地特例適用期間		
	最初		〒
電話番号	入所日　　・　　・
退所日　　・　　・	　適用　　・　　・
　終了　　・　　・		
	２		〒
電話番号	入所日　　・　　・
退所日　　・　　・	　変更　　・　　・
　終了　　・　　・		
	３		〒
電話番号	入所日　　・　　・
退所日　　・　　・	　変更　　・　　・
　終了　　・　　・		
	４		〒
電話番号	入所日　　・　　・
退所日　　・　　・	　変更　　・　　・
　終了　　・　　・