被　　　　保　　　　険　　　　者	被保険者番号												
	フリガナ			
	氏名		生年月日	年　　月　　日	
			性別	男　・　女	
	住所	〒	
	申請理由		
	世帯状況		
災害の種類	火災　・　水害　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
災害年月日	　　　　　　年　　月　　日	
被害程度		
減免計算月	　　　　　　年　　月　　～　　　　年　　月	
調定額	円	減免額	円（　　か月分保険料額）	
徴収猶予期間		
確認資料	罹　災　証　明　　・　　被　災　者　名　簿　　・　そ　　の　　他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　　　　　　　　年　　月　　日
調査員氏名