依頼者控　　
　（金融機関名）
　　　　　　　　　御中　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　下郷町から下記納付義務者に係る次の町税等の納付書が貴店（組合）に送付されたときは、私名義の指定預金口座から納付したいので下記事項確認のうえ依頼します。
　指定金融機関
	銀　　行
農業協同組合		支　店
支　所	
　指定預金口座
預金の種類	口　　　座　　　番　　　号	届出印	
１　普　通
２　当　座			
		
住所		
フリガナ		電話		
氏名				
振替開始年月日	年　　月　　日から	振替日	各納期限（休日の場合は翌営業日）	
　　　　　　　　　　　　　対象種目
フリガナ		１　町県民税　２　軽自動車税　３　固定資産税
４　国民健康保険税　５　国民年金　６　保育料
７　水道使用料　８　住宅使用料　９　介護保険	
氏名	印　		
フリガナ		１　町県民税　２　軽自動車税　３　固定資産税
４　国民健康保険税　５　国民年金　６　保育料
７　水道使用料　８　住宅使用料　９　介護保険	
氏名	印　		
フリガナ		１　町県民税　２　軽自動車税　３　固定資産税
４　国民健康保険税　５　国民年金　６　保育料
７　水道使用料　８　住宅使用料　９　介護保険	
氏名	印　		
フリガナ		１　町県民税　２　軽自動車税　３　固定資産税
４　国民健康保険税　５　国民年金　６　保育料
７　水道使用料　８　住宅使用料　９　介護保険	
氏名	印　		
（＊該当するところの数字を○で囲って下さい。）　
　確約事項
　　(１)　私あての納付書が貴店に送付されたときは、私に通知しないで、納付書記載の金額を納期までに指定口座から払い出して、下郷町の預金口座に払い込むこと。
　　(２)　預金の支払手続きについては、当座勘定又は預金約定にかかわらず小切手の払出し又は預金通帳及び預金払戻し請求書の提出は一切省略し、貴店所定の方法で処理されること。
　　(３)　振替納付済みの領収書は下郷町を経由して送付されても異議ないこと。
　　(４)　指定預金残高が振り替え日に納付書の金額に満たないときは、当該納付書を返戻されても異議ありません。
　　(５)　納付義務者がこの口座振替契約を停止しようとするときは、取扱金融機関に届けること。
　　(６)　この口座振替契約は、貴店が必要と認めた場合は、私に通知することなく解約されても異議ないこと。
　　(７)　この取扱いについては、紛議が生じても、貴店に迷惑かけないこと。
金融機関処理欄	受　付　日	検　　印	係　　印	印鑑照合