種目コード	契約種別コード	通　　帳　　記　　号	通　帳　番　号　　（）		
		１	６	６								の										
		（フリガナ）			
		おところ	（郵便番号　　　　　　　　）		
		（フリガナ）		印　鑑	２枚目
にも印	電　話	（　　　　　　）		
		おなまえ							
		払込先
口座番号		払込先
加入者名			
		払込開始月	年　　　　月から	払込日	（）		
		払込金の種別
（）	　20	　25	　29	　34			
			　21	　26	　31	税　　　　金　35			
			　22	育英会返還金　27	　32	　　　　　　　30			
			　23	　28	会　　　　費　33	　　　　　　　30			
		料金等支払人
住所氏名			
				電話	（　　　　　　）		
		備考			
																										
　　　　　　　　ご注意　１　支払済みの受領証等をお持ちの場合には、窓口にご提示ください。
　　　　　　　　　　　　２　「印鑑」欄には、郵便貯金通帳にお届けの印章を押印ください。
　　　　　　　　　　　　３　「料金等支払人住所氏名」欄は、支払人と預金者が異なる場合にご記入ください。
チ30190（8.1･ＹＵＳ）