被保険者番号												
納付義務者氏名		
納付義務者住所		
　　あなたが　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日までに支払った介護保険料は以下の通りです。
年　度	納付済保険料額	備　　　　　　　　　考	

			

			
合　計			
　上記のとおり介護保険料を納付したことを証明します。
　※この証明書は作成日時点での収納状況を基に計算しています。納付された金額とは必ずしも一致しない場合がありますのでご了承下さい。
　　　　　　　　年　　月　　日
下郷町長　　　　　　　　印