号　
年　　月　　日　
　　　　　　　様
介護保険主治医意見書提出依頼書
南会津郡下郷町長　　　　　　　　　　
　下記の者について同封の「介護保険主治医意見書」を記入のうえ、　　　　年　　月　　日までに御返送願います。
記
　　　　対象者　：
　　問い合わせ先及び返送先
　　　　下郷町役場健康福祉課
　　　　住所　　：969―5345
　　　　　　　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　電話番号：0241―69―1199