介護保険特例居宅介護（支援）サービス費、特例居宅介護（支援）サービス計画費支給申請書
（受領委任用）　　　
（　　　　年　　月分）	
	フリガナ		個人番号													
	被保険者氏名		保険者番号							
			被保険者番号											
	生年月日	年　　　月　　　日生	性別	□男　・　□女		
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　		
	費用額合計	円	うち被保険者負担分　　　　　　　　　円		
	　下郷町長様
　上記の特例居宅介護（支援）サービス費、特例居宅介護（支援）サービス計画費の支給を申請します。また、上記請求に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。
　　　　　　年　　月　　日
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	受取人の氏名
及び事業者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　（事業者名）		
	受取人の住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　		
	口座振替
依頼欄	金融機関名	支店名	預金種目	口座番号		

													
													
		フリガナ
口座名義人			
					
　注意　・保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方
　　　　　は、受領委任による給付はできません。
　　　　・受領委任契約事業者等は、この申請書の裏面に該当月分のサービス提供証明書を添付
　　　　　してください。
市（町村）記入欄	
	保険料納付状況	サービス
提供証明書確認欄	備　　考		
	未納保険料　　□有　・　□無
滞納保険料　　□有　・　□無