第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
　　下郷町長　　　　　　　　　　印　
介護保険給付費支給（不支給）決定通知書
　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。	
	被保険者氏名		被保険者番号												
			
	受付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	決定年月日	　　　　　年　　　月　　　日		
	サービス
提供年月	　　　　　年　　　月　　　日	本人支払額	　　　　　年　　　月　　　日		
	給付の種類			
	支給		支給金額	　　　　　　　　　　　　　円		
	不支給・
減額の理由			
			
	支　　　払　　　方　　　法		
	窓　口　払	口　座　払		
	お持ちいた
だくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関名			
				支店名			
				口座種目			
	支払場所			口座番号									
													
	支払期間			口座名義人			
　○問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　　　電話番号　　　0241－69－1199
　○審査請求
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、
　　福島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡田島町大字田島字天道沢甲2542番地2
　　　　　　電話番号　　　0241－63－0305